Publicado por Juliana Brito
No dia 13 de outubro, a FenaSaúde, entidade que representa 14 grandes grupos de planos de saúde do país, apresentou denúncia de fraudes realizadas por empresas de fachada contra as operadoras, ação que movimentou 40 milhões em reembolsos fraudulentos. A alta incidência de casos tem mobilizado planos de saúde e o poder público.
A fraude de reembolso ameaça a sustentabilidade do benefício, impactando toda a cadeia de valor. Muito além de prejudicar as operadoras, a ação pode impactar pessoas físicas, que terão os valores dos planos reajustados, as empresas que terão que arcar com os custos adicionais, e a sociedade como um todo, uma vez que o setor de saúde suplementar atende hoje mais 48 milhões de beneficiários.
Quando devo desconfiar de possíveis fraudes de reembolso em planos de saúde?
Todas as práticas de reembolso não apresentadas pela legislação e pelo contrato estabelecido com a operadora de saúde são consideradas irregulares e fraudulentas. Conheça algumas situações suspeitas:
1. Reembolso sem desembolso (falsa ideia de reembolso): quando um consultório ou clínica diz que você não precisa pagar o procedimento no ato, e afirma que o valor pode ser repassado a eles depois que receber o reembolso.
2. Fornecer senha pessoal de acesso aos canais digitais do plano de saúde: quando um consultório ou clínica diz que realiza todo processo – solicitam reembolso pelo sistema, acompanham o processo, avisam quando o plano de saúde reembolsar e você só precisa fornecer seu login de acesso ao APP.
3. Divisão de recibos: quando um consultório ou clínica sugere dividir o valor de uma consulta em dois recibos diferentes.
4. Adulteração de recibos: quando um consultório ou clínica realiza um determinado procedimento, que não tem cobertura pelo plano de saúde, mas informa outro no recibo ou nota fiscal. Exemplo: realizam uma aplicação exclusivamente estética de toxina botulínica, mas, no recibo, informam a realização de uma consulta médica, porque “é a mesma coisa e o plano cobre”.
Como prevenir qualquer situação de uso irregular no meu plano?
As fraudes são realizadas de diversas formas. Por isso, é importante estar sempre atendo às irregularidades:
1. Nunca aceite “serviços e facilidades suspeitas”, oferecidas por terceiros, mesmo que sejam prestadores de serviços médicos.
2. Nunca forneça sua senha do APP para terceiros e troque-a periodicamente.
3. Mantenha suas informações pessoais atualizadas.
4. Confira as informações nos documentos apresentados e, se tiver alguma dúvida, contate imediatamente a Central de Atendimento do seu plano.
Como os RHs podem alertar seus colaboradores sobre possíveis fraudes de reembolso?
As empresas que oferecem o plano de saúde para os seus colaboradores também podem ser prejudicadas nesse processo. Por isso, é importante orientar a todos sobre os possíveis riscos, detalhando as formas mais comuns de uso irregular, e estabelecer ações de comunicação, controle e atuação para casos identificados.
Criar materiais personalizados, realizar e comunicar a parceria com a operadora de saúde contratada no controle do uso irregular do benefício, alertar sobre as principais “armadilhas”, realizar ações internas para informar sobre a qualidade, segurança e novos serviços estimulando o uso da rede credenciada do plano de saúde, também são boas iniciativas para educar os colaboradores e prevenir fraudes.
A matéria da Folha de S. Paulo e do SPTV deram destaque ao tema. Confira!
E aí, já caiu em algum desses golpes ou já ouviu relatos sobre isso? Independente da resposta é importante estar consciente dos riscos e consequências!
